Kort livmorhals – hva har det å si?

Tidlig nedpress og mye kynnere

Er livmorhalsen tydelig avkortet, er risikoen for å føde for tidlig større. Er livmorhalsen for eksempel under 10 millimeter i uke 23, er sjansen stor for at fødselen starter prematurt.
– Men som regel vet vi ikke hvor lang livmorhalsen var i utgangspunktet, og kan derfor ikke si om årsaken til at den er kort er at modningsprosessen er godt i gang, sier von Brandis.

Noen gravide kommer til sykehuset til observasjon allerede tidlig i svangerskapet fordi de opplever nedpress og har mye kynnere. Dersom målinger viser at livmorhalsen er relativt kort, kan det settes inn tiltak.
– Dersom graviditeten har kommet så langt at barnet kan overleve fødsel, gir vi lungemodningssprøyter for å modne fosterets lunger, og da også medikamenter for å stoppe riene i inntil 2 døgn til vi har fått effekt av lungemodningen, forteller von Brandis.

Ifølge NGFs veileder i fødselshjelp, anbefales lungemodning med steroider ved truende fødsel mellom uke 23+0 og 33+6. Det er individuell vurdering mellom uke 22+5 og 23+0. Også medikamenter for å utsette fødsel anbefales ved truende prematur fødsel i tidsrommet uke 23+0 til 33+6. Etter 34+0 blir fødselen som regel ikke forsøkt stoppet eller lungemodningssprøyter gitt.

For noen kan tiltakene gjøre at svangerskapet forlenges med noen viktige dager.
– Men det kan også hende at graviditeten fortsetter i flere uker, og noen går faktisk helt til termin, forteller von Brandis.

Sengeleie frarådes
For en del år siden ble det anbefalt at kvinner som opplevde truende for tidlig fødsel skulle ligge helt i ro fram til fødsel. Ifølge NGFs veileder i fødselshjelp er ikke sengeleie dokumentert som effektiv behandling, og anbefales ikke.
– Det er lenge siden vi gikk bort fra dette rådet. Strengt sengeleie øker blant annet faren for blodpropp. Det er ikke vist at sengeleie har noen effekt i å forlenge svangerskapet, og ulempene/risikoen med sengeleie under svangerskap er godt dokumentert, sier von Brandis.

– Likevel finnes noen få unntak hvor vi kan anbefale kvinnen å ligge. Kommer en gravid inn til sykehuset med åpen livmorhals, og bukende vannblære, vil vi noen ganger anbefale sengeleie i håp om at vannblæren trekker seg tilbake og at fødselen utsettes, sier han.

Behandling med progesteron
De siste årene har progesteron vært et forebyggende tiltak ved kort livmorhals.
– Man bruker progesteron for å hindre for tidlig fødsel. Progesteron er ett av flere naturlige hormoner som styrer modningen av livmorhalsen. Dersom det blir bortfall av progesteron, kan det påvirke modningen. Progesteron blir gitt som vaginaltabletter i skjeden – en til dagen, sier von Brandis.

Han forteller at virkningen av progesteronbehandling i mange år ble diskutert, men at det nå er dokumentert at det faktisk virker.
– Progesteron gis på blå resept, og har ingen farlige bivirkninger. Men vaginal utflod kan øke noe, sier von Brandis.

NGFs veileder i fødselshjelp foreslår at kvinner med risiko for prematur fødsel/tidlig modning av livmorhalsen kan få behandling med progesteron fra 16 til 34 uker.

Risikogrupper om kan behandles er:
Gravide som venter ett barn og har kort livmorhals (mindre enn 25 millimeter)
2. Gravide med flerlinger og kort livmorhals (mindre enn 25 millimeter)
3. Gravide med tidligere prematur fødsel

Kvinner som tidligere har hatt spontan prematur fødsel før uke 34 bør tilbys kontroll hos gynekolog for risikovurdering og måling av livmorhals ved 16-24 uker. Gravide som tilfeldig får påvist kort livmorhals før 32 uker, kan tilbys progesteronbehandling.

Livmorhalssvikt
Dersom en kvinne opplever senabort eller veldig prematur fødsel to ganger eller mer, og det ikke har vært påvist andre bakenforliggende årsaker som infeksjon, rier, blødninger et cetera, kaller man det livmorhalssvikt.
– Livmorhalssvikt handler ikke bare om lengden på livmorhalsen, for det kan være normalvariasjoner på hvor lang livmorhalsen er, sier von Brandis.

– Men at noen opplever senabort eller veldig prematur fødsel én gang, betyr ikke at det samme vil skje i et nytt svangerskap. Veldig mange som har mistet eller født prematurt er bekymret. Men det går stort sett fint, og de fleste føder et levende barn til et akseptabelt tidspunkt, sier von Brandis.

Fraråder ikke graviditet
– Vi fraråder ikke svangerskap, selv om kvinnen har livmorhalssvikt. Noen opplever senabort, eller føder tett opp mot grensen for når barnet regnes som levedyktig. Det er svært tragisk, og for mange av dem er det veldig viktig å få et levende og friskt barn. Spørsmålet er om de orker å gå gjennom flere svangerskap, og hva vi kan gjøre for å hjelpe dem. Som oftest finnes det en løsning, sier von Brandis.

Cerclage
Cerclage er et bånd som sys rundt livmorhalsen for å forhindre at den åpner seg. Målet er å prøve å forhindre for tidlig fødsel.
– Bruk av cerclage varierer forskjellige steder i verden. I Norge er man relativt tilbakeholdne, og cerclage brukes i utgangspunktet bare hos kvinner som har hatt minst to tilfeller av antatt livmorhalssvikt, sier von Brandis.

Oslo Universitetssykehus (OUS) skriver på sine informasjonssider at de først tilbyr denne behandlingen etter nøye, individuell vurdering. OUS anbefaler at cerclage bare brukes hos et fåtall kvinner med spesielle problemstillinger. De som kan ha nytte av cerclage mener de er kvinner som har gjennomgått senabort eller født ekstremt tidlig flere ganger før, og hvor man antar at svak livmorhals er årsaken.

OUS opplyser at det finnes to forskjellige metoder for å operere inn cerclage:

1: Ekstern cerclage anlegges via skjeden, vanligvis i svangerskapsuke 13-14.
2: Intern cerclage anlegges innvendig gjennom bukhulen ved hjelp av kikkhullsoperasjon. Dette kan gjøres før kvinnen blir gravid.

Ekstern cerclage fjernes rundt uke 36, eller tidligere dersom du har komplikasjoner eller fødselen starter. Ved intern cergclage må det gjøres keisersnitt.

En stor undersøkelse fra 2004 viste at cerclage sannsynligvis ikke reduserer risikoen for prematur fødsel ved kort livmorhals.

Konisering
Konisering vil, ifølge Kreftforeningen, si å operere bort en liten bit av livmorhalsen, og gjøres når vevsprøven har vist forstadier til kreft eller kreft på livmorhalsen. En kjegleformet bit ytterst på livmortappen fjernes med en liten elektrisk varmeslynge eller laser. Operasjonen foregår oftest i lokalbedøvelse, og tar vanligvis fem til femten minutter.

– Er det mange som blir gravide og får barn etter at de er blitt konisert?
 – Ja, det gjelder ganske mange. Siden mange kvinner føder i høyere alder, er det mange som har opplevd å ha celleforandringer i underlivet, sier han.

Ifølge NHI (Norsk Helseinformatikk) gjennomgår årlig omkring 7000 kvinner i Norge dette inngrepet.

Von Brandis mener at konisering for de fleste ikke vil føre til problemer, og at det ikke er grunn til å være veldig bekymret. Ifølge NGFs veileder i fødselshjelp trenger ikke koniserte spesiell oppfølging etter konisering med mindre de har opplevd senabort eller for tidlig fødsel tidligere, eller kort livmorhals påvist ved ultralyd (mindre enn 25 millimeter). I forhold til progesteron følger koniserte kvinner samme retningslinjer som andre.

Samleie i svangerskapet
Å ha samleie utgjør ingen risiko i et normalt svangerskap. Men dersom det er dokumentert kort livmorhals, lurer mange på om samleie med orgasme kan føre til sammentrekninger i livmoren som potensielt kan starte fødselen.
– Vi er nok mest opptatt av faren for infeksjoner ved samleie dersom livmorhalsen er i ferd med å åpne seg. Er du 25 uker på vei, og vet at livmorhalsen er kort, ville jeg vært forsiktig. Ved en tidlig truende situasjon ville jeg anbefale å vente med samleie til en er 32-34 uker på vei og ting er stabile, sier von Brandis.