Journalist Janet Molde Hollund besøker overlege Asta Eymundsdottir på Stavanger Universitetssjukehus.
Under reklamen finner du en skriftlig versjon av samtalen i podcasten. Det er en ren nedskriving av dialogen, slik den er i episoden.
Det kan fort blir litt teknisk. Men helt enkelt forklart så er ultralyd lydbølger som en ultralydprobe genererer og sender ned i et vev, i dette tilfellet en gravid mage. Lydbølgene treffer strukturer som er laget av forskjellige vev, disse kaster tilbake lydbølgene, proben leser og tolker disse – og lager et bilde av de underliggende vevene.
Ja, det har skjedd masse. Det er kjempeforskjell på ultralydbilder fra den tiden og nå. Det ser vi for eksempel når vordende bestemødre er med sine gravide døtre på ultralydundersøkelse, og er helt fascinerte over hvor mye vi faktisk ser. Så en stor teknisk utvikling har skjedd – og skjer fremdeles.
Her ved Stavanger Universitetssjukehus bruker vi først og fremst 2D-ultralyd i diagnostikken. Vi har tilgang til 3D og 4D også, og bruker det i enkelte selekterte tilfeller. Men alle rutineundersøkelser og rutinediagnostikk er med 2D-ultralyd, gråskala, dopplerundersøkelser og fargedoppler.
Jeg tenker at dette er både bra og positivt, og det er flere grunner til det. For det første har denne undersøkelsen i uke 12 potensiale til å oppdage veldig alvorlige utviklingsavvik hos fosteret som i noen tilfeller ikke er forenelig med liv. Å gå nesten halve svangerskapet uten å ha oppdaget et slikt alvorlig avvik, og så måtte gå gjennom en senabort – i stedet for å kunne avslutte svangerskapet på et tidligere tidspunkt, dersom man ønsker det, er en påkjenning.
I tillegg har vi dette med tvillinger – eller flerlinger generelt. Både tvilling- og trillingsvangerskap har en helt annen risikoprofil enn et enlingsvangerskap. Og visse typer tvillinger, altså tvillinger som deler morkake og ytre fostersekk, eller til og med begge fostersekkene, har en mye høyere risikoprofil og skal følges veldig tett fra uke 16, som jo er fra et tidspunkt som er før «rutineultralyden». Å finne ut hvilken type flerlinger det er, er også lettere rundt uke 12 enn rundt uke 18-19 – når man ellers hadde kommet til rutineultralydundersøkelsen. Så disse to faktorene synes jeg er de viktigste, med henblikk på fostrene.
Men teknologien som brukes er jo ikke helt ny, og har vært brukt i landene rundt oss – og landene som vi sammenligner oss med – ganske lenge. Det har vært strengt regulert i Norge. Dermed har det vært vanskelig å sammenligne oss med andre land, for vi har ikke hatt lov til å drive med denne diagnostikken.
Absolutt, så dette er også et prinsipp om likestilling – at det skal være likt for alle, enten man har mye eller mindre ressurser. Det synes jeg også er et veldig viktig prinsipp, som er ganske etablert og viktig i den norske folkesjela – at vi skal ha lik tilgang for alle. Det er også veldig positivt.
Det er ulike grunner til det, og det kan være flere årsaker til at ulike steder har organisert seg på andre måter enn vi gjør på SUS. Men det primære målet med undersøkelsen er jo å finne ut om det er ett eller flere foster, hvor morkaken er plassert, se til at det er liv og gjøre den første gjennomgangen av anatomien – samt å se på ulike markører for kromosomfeil (mest vanlig trisomi 21, Downs syndrom). Disse markørene er til stede i dette tidsrommet mellom 11 og rundt 14 uker. Etter det kan de forsvinne.
Så kan man spørre hvorfor man ikke gjør dette hos alle rundt uke 11, slik at man har fått informasjonen før uke 12 og grensen for selvbestemt abort. Grunnen til at vi ikke har valgt oss nederste mulige tidspunkt er at dette begrenser informasjonen vi får ut av undersøkelsen.
Ja, absolutt. Og anatomigjennomgangen, som egentlig er den største biten av undersøkelsen, er lettere jo nærmere 14 uker man kommer. Og det kan være en helt annen informasjon og en helt annen undersøkelse i uke 12-13+ enn i uke 11+.
Nei, og det er sant. Og det er en overveielse som vi har gjort for å kunne få tilbudt best mulig undersøkelse, versus ressurser. Det er jo klart at når vi går fra å tilby alle gravide én ultralydundersøkelse i svangerskapet, og til å tilby alle gravide to ultralydundersøkelser i svangerskapet, så skal vi ha flere folk og mer plass. Det krever betydelige ressurser. Folkene som gjør disse undersøkelsene er det ikke bare til å plukke fra et tre ... De må trenes opp, og vi må tenke litt nøkternt – hvordan kan vi tilby dette til alle på en best mulig måte og gi best mulig informasjon?
Angående svangerskapsavbrudd. Dersom man får informasjon om alvorlige avvik og ønsker å avslutte svangerskapet, så er det selvbestemt abort helt fram til uke 12. Etter uke 12 og fram til uke 22 må det behandles i nemnd. Men i praksis så er det slik at ved påviste avvik, så vil ingen få avslag i nemnd ved tidlig gestasjonsalder (det vil si når fosteret er så ungt).
Mange tror det, men det er viktig å presisere at det er det ikke. De som har økt risiko for kromosomfeil, altså de som er over 35 år ved termin eller som tidligere har født eller hatt foster med påviste kromosomavvik, har tilbud om en tilleggsundersøkelse – en blodprøve kalt NIPT. Den blodprøven er en screening for Downs syndrom (trisomi 21), trisomi 13 og 18. Ultralyden er ikke det. For det er ikke slik at alle foster med Downs har en økt nakkefold. Men økt nakkefold er en markør. Hvis vi ser den markøren, vil vi legge merke til det – og de som ønsker det vil få tilbud om ytterligere undersøkelser. Men en ultralydundersøkelse i uke 12 utelukker ikke Downs på noe sett og vis.
Det handler nok om at man i dette tidsrommet i svangerskapet har disse markørene som kan være til stede. Det er økt sannsynlighet for å oppdage genetiske avvik hos fosteret som ikke nødvendigvis fører til en hjertefeil eller byggefeil hos fosteret. Så det er en undersøkelse som potensielt kan gi deg informasjon om ditt barns genetiske oppbygning. Selv om man ikke utelukker eller garanterer en normal genetisk oppbygning, så er det her forskjellen ligger.
Jeg synes at det etter denne endringen i Bioteknologiloven heldigvis har blitt lagt mer ansvar på primærhelsetjeneste, altså fastlege og jordmor, til å gi informasjon om undersøkelsen allerede før de kommer til oss. Og det er veldig bra. Så jeg synes faktisk jeg ser færre og færre som ikke har noen peiling på hva dette går i. Men de kommer, de også. Kvinner eller par som ikke har gjort seg opp noen tanker om at man her kan avdekke alvorlige avvik som vil føre til at de kan måtte ta beslutninger om hvordan de ønsker å håndtere sitt svangerskap videre. Men det informerer vi alle om, uavhengig om de virker velinformerte eller ikke på forhånd. Alle får den samme informasjonen fra oss før vi begynner med undersøkelsen.
Absolutt, og det er viktig for gravide å være klar over dette. Og det er også viktig å være klar over at dette ikke er en obligatorisk undersøkelse. Du, som gravid, har ingen plikt til å få utført ultralydundersøkelser. Det er et tilbud og et valg, og det viser seg at de fleste velger å ta imot denne undersøkelsen. Men da er det viktig at du vet hva du velger å ta imot. At dette potensielt kan avdekke utviklingsavvik, både genetiske og andre typer, som gjør at utfallet av svangerskapet ditt kanskje blir noe helt annet enn du hadde tenkt.
Absolutt. Og det er medaljens bakside. Én ting er at vi kan oppdage tilstander som vi er hundre prosent sikre på hva er, og som vi vet prognosene til. En annen ting er at vi kan gjennomføre en undersøkelse hvor alt ser ut til å være slik det skal. Det er fint. Men så har vi disse som havner en eller annen plass imellom. Det er ikke en raritet, det skjer ganske mange ganger. Det kan være at vi ser noe som er annerledes enn det helt typiske, men at det er vanskelig å si helt hva det betyr for barnets prognose. Eller med disse ekstraundersøkelsene. Vi kan finne en stor nakkefold, som er en sterk markør for kromosomfeil, men hvor barnet er helt friskt. Mange kan ha det, så det kan være falskt positivt. Og NIPT-prøven er slik at når du bruker den i en lavrisikopopulasjon, så er kanskje opptil femti prosent falske positive svar. Så det er klart at vi med disse undersøkelsene også kan øke betydelig på en bekymring.
Ja, det er en blodprøve av mor. Fordelen med den er at den er uten risiko for abort eller at det kan gå galt for svangerskapet på grunn av prøvetakingen. Ulempen er at den er ekstremt sensitiv, og litt mindre spesifikk. Så når du appliserer den til en lavrisikopopulasjon, så vil det være et problem med falskt positive svar. Det er også viktig å informere alle om at NIPT ikke gir et ja/nei-svar. NIPT som viser økt risiko for trisomi 13, 18 eller 21 (Downs) må alltid bekreftes med en invasiv prøve.
Og det betyr?En invasiv prøve er en prøve av enten morkake eller fostervann, hvor man stikker en nål inn i den gravide magen for å ta en vann- eller vevsprøve. Der ser man direkte på kromosomene til fosteret, det gir et ja/nei-svar.
Ja.
Og NIPT-testen kan du få selv om du ikke er 35 år eller har medisinsk indikasjon, men da må du betale for den selv.NIPT kan alle i Norge som ikke oppfyller kravene betale for selv, ja.
Nei. Vi er fullstendig klar over at dette er en vanskelig og belastende avgjørelse for kvinnen/paret. I de fleste tilfeller så er dette et veldig ønsket svangerskap, og ingen tar lett på beslutningen. Så vi prøver de vi kan å gjøre den prosessen så rask som mulig og ikke påføre noen ekstra belastning i forbindelse med det.
I en nemnd er det to leger – én som jobber hos oss og én ekstern. Vi er avhengige av at vi får tak i begge to og får etablert nemnd, og det er ikke alltid vi klarer det samme dag. Noen ganger må man vente noen få dager. Nemndavgjørelsen får du som regel der og da, ja eller nei. Dersom det er ja, så kan man kan man som regel sette i gang abortprosessen nokså umiddelbart – litt avhengig av om det for eksempel er helg. Noen ganger må man vente noen få dager, men vi gjør alt vi kan for å få det til å gå så fort som mulig.
Får en noen oppfølging etterpå?Det er litt avhengig av hvilken tilstand det er snakk om, og hvilket behov kvinnen/paret har. Noen har behov for ekstra oppfølging med ettersamtaler og slike ting, andre har ting mer avklart der og da – og har ikke det behovet. Vi prøver å ta disse tingene ut fra de enkeltes situasjon.
Men så er det jo også de som tenker at barnet er velkomment uansett – det er også et alternativ.Ja, absolutt. Og det er én av de tingene jeg alltid sier når man må overbringe beskjed om at barnet for eksempel har en kromosomfeil. Alle avgjørelser om svangerskapet videre er kvinnens – eller parets. Det er ikke vi som skal legge noen føringer for folks ønsker om å avslutte eller fortsette et svangerskap. Vi skal hjelpe når de har tatt sin beslutning, uansett hva de velger.
Får en gjerne tettere oppfølging om det er noe?Ja, absolutt. Gravide som har fått påvist utviklingsavvik får alltid tettere oppfølging. De kommer til en del ultralydundersøkelser videre i svangerskapet og har en kontakt inne hos oss.
Ja, det er det. Det skjer en utrolig og massiv utvikling hos fosteret mellom disse to undersøkelsene. Og selv om de fleste organer er på plass, og er noenlunde utviklet i uke 12, så både vokser og utvikler de seg videre. Så det er en del ting man ikke har mulighet til å oppdage på 12-ukers ultralyd som en kan oppdage på rutineultralyd i uke 18-19.
Hva kan dette være?For eksempel hjertet, som er den mest komplekse strukturen vi ser på. I uke 12 er hjertet noen millimeter i størrelse. Det er komplekst, og det beveger seg. Og det er i et foster som beveger seg, inni en mor. Så det er vanskelig med hjerteundersøkelse i uke 12. Vi gjør en grov gjennomgang, men den er på ingen måte fullstendig. Og hjertefeil er jo en av de tingene som er veldig viktig å vite om på forhånd, for der kan det utgjøre forskjell på liv og død dersom barnet har en uoppdaget hjertefeil og fødes på feil plass i landet.
For hvis en vet om det, så kan man dra dit hjelpen er?Ja, så det er superviktig.
Hva gjør en ellers på ultralydundersøkelsen i uke 18?I uke 18 måler vi igjen fosteret. De som har vært på tidlig ultralyd, har allerede fått termin. Fastsettelse av termin var jo tidligere en av grunnene til at vi hadde ultralyd i uke 18. Så når man allerede har fått termin i uke 12, endrer ikke terminen i uke 18.
Men det finnes tilstander med for eksempel alvorlig morkakesvikt, hvor man allerede da vil kunne oppdage ved at fosteret ikke har vokst som forventet. For alle fostre vokser noenlunde likt fram til uke 20-21. Hvis vi ser at det er stor forskjell mellom det vi hadde forventet av størrelse hos fosteret ved undersøkelsen i uke 18, sammenlignet med den tidlige ultralydundersøkelsen, så gir det oss en mulighet til å følge opp fra et tidligere tidspunkt og fange opp de fostrene som faktisk er i stor fare for å dø i mors liv på grunn av alvorlig morkakesvikt.
Men her er det også ting man kan gjøre?Det som vi kan gjøre når vi oppdager dette i uke 18, er å følge grundig med og planlegge når babyen må komme ut av magen. Se når det ikke lenger er trygt for babyen å være magen.
Ja. Det er dette med veksten, komplekse strukturer som hjertet, som vi på ingen måte har god nok undersøkelse av i uke 12, og så gjør man en grundigere gjennomgang av fosterets anatomi – fordi ting har vokst og utviklet seg, og derfor er lettere å se.
Ja. Det finnes ting som vi ikke kan se i uke 12. Og det er også ting som er alvorlige, men som utvikler seg mellom disse undersøkelsene. Så det er også potensiale for å oppdage alvorlige avvik, selv om alt har sett normalt ut i uke 12.
Hva gjør en da?Da er det den samme gangen i videre utredning. Vi tilbyr som regel invasiv prøvetaking i form av fostervannsprøve, for å se om det er en underliggende genetisk feil. Og en fostervannsprøve gjør en mye mer utvidet genetisk undersøkelse enn det NIPT har mulighet for å gi oss. Med en fostervannsprøve kan man oppdage en del vanlige genetiske syndromer som kan være årsak til forskjellige utviklingsavvik, så det vil en tilby. Ut fra svaret på den, og alvorlighetsgraden av avviket som blir oppdaget, vil folk få samtale om prognose, muligheter for å begjære svangerskapsavbrudd, om man ønsker det, og hvordan svangerskapet blir fulgt videre – dersom man ønsker å bære fram barnet.
Ja, her gjør vi alt vi kan. Og det er én av grunnene til at vi er glade for å ha fått ultralydundersøkelse i uke 12. For disse tilfellene blir det nok færre av. En del av disse tilfellene har vi allerede funnet og håndtert og vet om, slik at det er færre som risikerer å komme opp i den situasjonen at man trodde man var 18 uker , men var egentlig 20 uker ved første undersøkelse. Så må du ta noen prøver, og det blir uke 21. Her begynner klokka å tikke veldig fort.
At dette aldri kommer til å skje nå, er urealistisk. Men det blir heldigvis mye færre av disse situasjonene nå. Å havne i en slik situasjon er en stor belastning for de det gjelder. Tilstander som er hundre prosent uforenelig med liv utenfor mors kropp kan en søke svangerskapsavbrudd for også etter 22-ukersgrensen. Man kan søke om svangerskapsavbrudd for nesten hva som helst også etter 22 uker, men det vil ikke bli innvilget etter uke 22 bortsett fra om det er fullstendig uforenelig med liv.
Men en kan oppdage slike ting som hjertefeil, som i seg selv kanskje ikke er veldig alvorlig, men som etter fødselen vil kreve behandling og viser seg å ha sammenheng med kromosomfeil. Kanskje gir denne kromosomfeilen veldig forsinket nevrologisk utvikling hos barnet, med psykisk utviklingshemming av ulik grad. I slike tilfeller er det noen som vil ønske seg muligheten til å begjære svangerskapsavbrudd.
Ja, absolutt. De aller, aller fleste er veldig fine, og de aller fleste får den beskjeden de ønsker seg – at «her ser det fint ut, her er alt som det skal, ut fra det vi kan se». Og da er det mange som spør: «Ja, så da er det friskt, da?» Det kan vi dessverre ikke si, for det er ting vi ikke kan se. Men det er klart at de aller fleste barn heldigvis er født friske og raske, og de aller fleste undersøkelsene gir normale funn.
Så det er mange smil på ultralydrommene?Det er veldig mange smil, det er stort sett en veldig gledelig affære og positiv opplevelse. Så det er heldigvis veldig bra.
Ja. Ultralyd er jo lydbølger som sendes ned i vev, skal treffe strukturer der og komme tilbake. Det en del tilstander som kan forstyrre denne prosessen. For eksempel kvinner med store muskelknuter i livmoren, morkake som ligger på framveggen og øker avstanden fra ultralydproben og inn til fosteret, høy BMI og slik ting, kan gjøre undersøkelsen teknisk dårligere. Det kan gi oss utfordringer slik at vi ikke får like bra bilder hos alle.
Men hvis vi skal oppsummere her, så har vi et frivillig tilbud om du vil ta ultralydundersøkelse – både i uke 12 og uke 18. Det er ingen som tvinger deg, du har et valg – og kan få viktige svar gjennom dette.Ja. Og det er viktig å ha tenkt gjennom at du her kan få informasjon om svangerskapet ditt som gjør at du endrer måten du tenker på svangerskapet på. Eller som kan føre til at du må ta noen beslutninger som du egentlig ikke ønsker. Så det må du være klar over på forhånd.
Tusen takk for at du ville forklare dette for oss, slik at vi vet mer før vi eventuelt kommer til en ultralydundersøkelse.Bare hyggelig, håper dette virket forståelig for de fleste.
